Esthetic
and Functional Rehabilitation Using Oral Implants in Fully Edentulous
Patient
Jorge
MULATINHO
Especialista
em Periodontia
Especialista em Implantodontia
Pós-graduado em Implantodontia/Unisa
Professor titular do curso de Implantes/APCD - Pinheiros desde
1993 e Ipiranga desde 1999
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Luiz
Fernando Akaki BORGES
Especialista
em Prótese Dental USP/Ribeirão Preto
Pós-graduado em Implantodontia/Unisa
Professor titular do curso de
Prótese sobre Implantes/APCD - Pinheiros desde 1995 e Ipiranga
desde 2000
Membro da Academia Brasileira de Cirurgia Oral
Membro da Sociedade Brasileira de Reabilitação Oral
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Ênio
Avila MANDACARÚ
Especialista
em Prótese Dental
Professor titular do curso de Prótese sobre Implantes/APCD -
Pinheiros desde 1993
Pós-graduado em Radiologia e
Clínicas Odontológicas
Ex-Professor da USP e UNICID
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SINOPSE
A reabilitação oral
ganhou um aliado muito importante, a partir da utilização de implantes
orais. Quando utilizados com critério no planejamento e indicação
precisos, temos a possibilidade de restabelecer ao paciente vários
aspectos relacionados às funções exercidas pelo sistema
estomatognático.
O intuito deste trabalho
é demonstrar que, observando-se estes fatores importantes, quanto a
indicação e previsibilidade de resultados no planejamento
pré-cirúrgico, é possível obter bons resultados estéticos e
funcionais em pacientes desdentados totais.
ABSTRACT
Oral rehabilitation
increases its possibilities after dental implants have been used. Their
utilization, with criterion in planning and indications, turns to reality
the possibility to correct the functional and mechanical aspects made by
the stomatognathic system.
The aim of this work is
to demonstrate that taking these parameters seriously, a good indication
and prediction of surgical results could be achieved and excellent
aesthetic and functional prosthesis becomes a reality to fully edentulous
patients.
INTRODUÇÃO
O desdentado total pode
ser considerado um mutilado bucal, já que a perda dos elementos dentais
provoca uma alteração complexa, onde o rebordo alveolar sofre
reabsorções, em diversos graus, dependendo de fatores como as causas que
provocaram as perdas, a técnica de avulsão, etc. Apesar disto, a
reabsorção do rebordo sempre irá ocorrer, causando dificuldades para
reabilitação oral, na confecção de próteses totais e sua
estabilização e, principalmente, nas reabilitações com utilização de
implantes.
Esta reabsorção
dificulta a instalação de implantes em relação ao posicionamento
tridimensional ideal, ou seja, a posição original da raiz dental em
harmonia com o rebordo ósseo, tecidos gengivais que serão importantes
para o restabelecimento do suporte à musculatura facial, tecidos
periimplantares, que darão o contorno cervical e interproximais, ou seja,
papilas diretamente relacionados com o restabelecimento estético e
fonético.
Apesar destas
dificuldades é possível obter resultados previsíveis, desde que tomemos
o cuidado na avaliação inicial do caso. Muitas vezes são necessários
procedimentos de enxertia óssea, para permitir a instalação dos
implantes na posição ideal. Além disto, a biomecânica da prótese fixa
exige muito dos implantes; portanto, o tamanho e número de implantes deve
ser compatível a esta exigência. Com estas preocupações procuramos
demonstrar, através do caso clínico, a necessidade de uma integração
multidisciplinar para utilização de implantes nas reabilitações orais,
permitindo o restabelecimento estético e principalmente funcional,
incomparáveis aos resultados obtidos pelas próteses totais.
RELATO DO CASO CLÍNICO
Paciente M.A.B., sexo
feminino, 40 anos, queixava-se principalmente da dificuldade mastigatória
e insegurança com a utilização de próteses totais superior e inferior.
Seu objetivo era receber uma prótese fixa, eliminando a utilização das
próteses totais, que lhe causavam muitas dificuldades mastigatórias,
estéticas e inclusive psicológicas.
Iniciamos os exames para
estabelecer o plano de tratamento adequado: avaliação radiográfica,
radiografia panorâmica e tomografias computadorizadas, permitindo avaliar
a quantidade óssea necessária para instalação dos implantes em número
e forma compatíveis com o tipo de prótese que queríamos utilizar. Além
disso, o exame clínico e análise dos modelos em articulador com
enceramento diagnóstico é fundamental para definir a posição ideal da
coroa clínica e a posição possível dos implantes. Quanto maior a
discrepância entre estas posições, maior será a dificuldade de
resolução estética e funcional, o que também irá definir a
necessidade ou não de enxerto ósseo. Além disso a relação
maxilomandibular irá determinar a posição ideal da coroa clínica; por
isso a montagem em articulador é fundamental, pois em pacientes tipo
classe II ou classe III as dificuldades são maiores.
* Clique
nas figuras para ampliá-las
IMPLANTES DENTOFLEX
Foram utilizados
implantes Dentoflex
com hexágono interno.
O kit cirúrgico
permite boa organização e visualização dos componentes,
auxiliando o protocolo cirúrgico. A embalagem dupla permite a
segurança na manutenção da esterilização, que é feita
através da aplicação de raio Gama Cobalto 60, até a
utilização no momento da cirurgia. A etiqueta de identificação
possui todas as informações do implante e deve ser inserida na
ficha clínica do paciente, pois estas informações serão
importantes tanto para a reabertura do implante quanto para a
confecção da prótese (Figuras 1 a 3).
Figura
1:
![](/pics/upload/fig01.jpg)
Implante
Dentoflex sendo
montado no kit cirúrgico
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Figura 2:
![](/pics/upload/fig02.jpg)
Implante já montado, pronto para ser
inserido na cavidade óssea preparada. |
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Figura 3:
![](/pics/upload/fig03.jpg)
Kit cirúrgico Dentoflex |
REABERTURA DOS
IMPLANTES
A osseointegração dos
implantes ocorreu sem complicações durante os seis meses após a
intervenção cirúrgica. Após este período, foi feita uma avaliação
clínica e radiográfica de acordo com os critérios propostos por
ALBREKTSSON et al. (1988) (Figura 4). |
Figura
4:
![](/pics/upload/fig04.jpg)
Radiografia panorâmica -
Avaliação |
A reabertura dos
implantes foi feita utilizando-se incisões palatinas, permitindo
melhor quantidade e qualidade de gengiva inserida ao redor dos
implantes (Figuras 5 e 6). |
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Figura 5:
![](/pics/upload/fig05.jpg)
Arcada superior-cicatrizadores |
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Figura 6:
![](/pics/upload/fig06.jpg)
Arcada inferior-cicatrizadores |
Montagem em articulador
semi-ajustável e determinação da relação maxilomandibular
Utilizamos placa base com
roletes de cera, para determinar o plano oclusal e para montar em
articulador (Figuras 7 e 8). |
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Figura
7:
![](/pics/upload/fig07.jpg)
Placa base com roletes de
cera |
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Figura
8:
![](/pics/upload/fig08.jpg)
Montagem em articulador |
O plano oclusal foi determinado através da
utilização de plano de Fox, em harmonia com o plano facial de Frankfurt
(Figura 9). |
|
Figura
9:
![](/pics/upload/fig09.jpg)
Determinação de plano
oclusal - plano de Fox |
CONFECÇÃO
DE PRÓTESE TEMPORÁRIA FUNCIONAL
A prótese temporária
tem uma importância fundamental, pois permite a avaliação dos seguintes
fatores:
determinar e
avaliar a dimensão vertical de oclusão;
determinar e avaliar a relação maxilomandibular;
melhorar o periimplante (perfil de emergência);
avaliar os aspectos estéticos e higiênicos;
avaliar a atitude psicológica do paciente;
avaliar os espaços para infra-estrutura e auxiliar a seleção de
componentes;
determinar as guias de oclusão e transferir para a prótese
final;
estabelecer condições para o tratamento.
A prótese foi
confeccionada utilizando-se componentes de titânio e, após o
enceramento, foi feita a acrilização da porção estética. O
posicionamento dos implantes com guia cirúrgica favoreceu a confecção
da prótese totalmente parafusada sem a necessidade da utilização de
munhões angulados (Figuras 10 a 15).
AVALIAÇÃO
DOS ESPAÇOS PARA INFRA-ESTRUTURA
A prótese temporária
pode ser utilizada como guia para avaliar os espaços para confecção da
prótese final. Utilizando uma porção de silicona de adição pesada,
sendo posicionada na região vestibular da prótese temporária. Desta
forma obtemos um molde da parte vestibular dos dentes, o que nos permite
avaliar a relação entre o posicionamento dos implantes e a posição
ideal dos dentes, determinando o espaço para a confecção da
infra-estrutura (Figuras 16 e 17).
Figura
16:
![](/pics/upload/fig16.jpg) |
|
Figura
17:
![](/pics/upload/fig17.jpg) |
Avaliação dos
espaços protéticos |
DETERMINAÇÃO
DE GUIAS DE OCLUSÃO E TRANSFERÊNCIA PARA A PRÓTESE FINAL
Após o período de
ajustes e de adaptação do paciente em relação à prótese temporária,
poderemos avaliar se as inclinações palatinas dos elementos anteriores
superiores estão em harmonia com as inclinações condilares, permitindo
a guia anterior e guia caninos com a desoclusão dos dentes posteriores
durante os movimentos de lateralidade e protrusão mandibulares.
Para transferir estas
inclinações para o trabalho final, posicionamos as próteses
temporárias no articulador semi-ajustável, colocamos uma porção de
resina acrílica tipo Duralay, na fase plástica, sobre a mesa
incisal e descemos o pino-guia sobre a resina. Neste momento, fazemos os
movimentos de lateralidade direita e esquerda e protrusão com a prótese
temporária, e desta forma obtemos um registro destas inclinações. No
momento do enceramento e confecção da prótese final utilizamos este
registro que irá determinar as inclinações palatinas da prótese final
(Figuras 18 a 21).
Figuras
18 a 21: Determinação e registros de guias oclusais. |
18
![](/pics/upload/fig18.jpg) |
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19
![](/pics/upload/fig19.jpg) |
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20
![](/pics/upload/fig20.jpg) |
|
21
![](/pics/upload/fig21.jpg) |
CONFECÇÃO
DAS INFRA-ESTRUTURAS, PROVAS E SOLDAS A LASER
Foram utilizados
componentes do tipo Ucla (Figura 22).
Figura 22:
![](/pics/upload/fig22.jpg)
Componente protético Ucla |
Após o enceramento foi feita
a fundição da estrutura. Em estruturas extensas como esta, é
aconselhável que se faça a secção da peça segmentando-a em partes,
que serão soldadas posteriormente, na boca, com Duralay em pequena
quantidade, e em seguida utilizamos soldas a laser, pois desta forma
conseguimos obter uma adaptação mais passiva sobre os implantes (Figuras
23 e 24).
Figuras
23 e 24:
![](/pics/upload/fig23.jpg) |
|
![](/pics/upload/fig24.jpg) |
Confecção de infra-estrutura |
APLICAÇÃO
DA PORCELANA E REMONTAGEM EM ARTICULADOR
O plano oclusal
determinado pelo plano de Fox em equilíbrio com os planos faciais,
plano bipupilar e lábio superior. Após aplicação da cerâmica, na
prótese superior, foi feita a prova na boca e ajustes. Confeccionamos um
novo registro interoclusal para remontagem do modelo inferior em
articulador para um refinamento da montagem, diminuindo a necessidade de
ajustes após aplicação da cerâmica na estrutura inferior (Figuras 25 e
26).
Figuras
25 e 26:
![](/pics/upload/fig25.jpg) |
|
![](/pics/upload/fig26.jpg) |
Registro
interoclusal da
relação maxilomandibular |
A prótese superior foi
confeccionada sem a necessidade de utilização de cerâmica com
caracterização gengival, pois o rebordo alveolar superior não sofreu
grande reabsorção no sentido vertical (Figura 27).
Figura 27:
![](/pics/upload/fig27.jpg)
Prótese metalocerâmica superior -
vista frontal |
Porém, na prótese
inferior foi necessária a utilização de cerâmica com caracterização
gengival, pois o rebordo residual inferior sofreu maior reabsorção
vertical (Figura 28).
Figura 28:
![](/pics/upload/fig28.jpg)
Prótese metalocerâmica inferior -
vista frontal |
Esta gengiva cerâmica permitiu um melhor suporte
para o lábio inferior, bem como uma resolução estética mais favorável
(Figuras 29 e 30).
Figura
29:
![](/pics/upload/fig29.jpg)
Prótese fixa metalocerâmica
superior - instalação |
|
Figura
30:
![](/pics/upload/fig30.jpg)
Prótese fixa metalocerâmica
inferior - instalação |
PRPVA
DA PORCELANA, AJUSTES, GLAZE, INSTALAÇÃO TEMPORÁRIA E INSTALAÇÃO
FINAL
DA PRÓTESE. RESTABELECIMETO ESTÉTICO E FUNCIONAL DA PACIENTE
Após a prova da
cerâmica, foram feitos ajustes estéticos e oclusais, observando-se todos
os princípios de oclusão. Foi utilizado torquímetro de 30N de força
para apertamento dos parafusos de estabilização da prótese (Figura 31).
Figura 31:
![](/pics/upload/fig31.jpg)
Torquímetro |
Os orifícios de acesso dos parafusos foram fechados inicialmente com
guta-percha e, após duas semanas, avaliamos a qualidade dos tecidos
periimplantares e a higienização feita pela paciente; após esta
contatação, os orifícios foram fechados com resina acrílica
fotopolimerizável (Figuras 32 a 41).
Figura
32:
![](/pics/upload/fig32.jpg)
Prótese fixa
metalocerâmica - vista frontal |
|
Figura
33:
![](/pics/upload/fig33.jpg)
Prótese fixa
metalocerâmica superior e inferior - vista frontal |
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Figura
34:
![](/pics/upload/fig34.jpg)
Fechamento temporário
dos orifícios oclusais com guta-percha |
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Figura
35:
![](/pics/upload/fig35.jpg)
Fechamento temporário
dos orifícios oclusais com guta-percha |
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Figura
36:
![](/pics/upload/fig36.jpg)
Prótese metalocerâmica
inferior - vista vestibular posterior direita |
' |
Figura
37:
![](/pics/upload/fig37.jpg)
Prótese metalocerâmica
inferior - vista vestibular posterior esquerda |
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Figura
38:
![](/pics/upload/fig38.jpg)
Prótese fixa
metalocerâmica - vista frontal |
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Figura
39:
![](/pics/upload/fig39.jpg)
Prótese metalocerâmica
superior e inferior - vista frontal |
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Figura
40:
![](/pics/upload/fig40.jpg)
Prótese metalocerâmica
superior - vista vestibular posterior direita |
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Figura
41:
![](/pics/upload/fig41.jpg)
Prótese metalocerâmica
superior - vista vestibular posterior esquerda |
|
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Na avaliação radiográfica
percebemos a adaptação adequada sobre os implantes, além da qualidade
da osseointegração obtida (Figura 42).
Figura 42:
![](/pics/upload/fig42.jpg)
Radiografia panorâmica -
avaliação após instalação de prótese
|
Observamos o restabelecimento
estético e funcional da paciente, atingindo os objetivos que nos propomos
no início do tratamento (Figuras 43 e 44).
Figuras
43
e 44:
Trabalho concluído - estabelecimento
estético-funcional e psicológico |
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43
![](/pics/upload/fig43.jpg)
|
|
44
![](/pics/upload/fig44.jpg)
|
CONCLUSÃO
A reabilitação oral
ganhou um grande aliado, com a utilização de implantes osseointegrados.
Porém, é necessária a integração das áreas odontológicas para que o
resultado final seja previsível.
A utilização de
implantes de forma adequada, permite o restabelecimento estético e
funcional dos pacientes desdentados totais (mutilados orais), de uma forma
muito mais próxima da dentição natural, em comparação ao tratamento
convencional com próteses totais.
Como neste caso clínico,
em que a paciente recebeu próteses fixas metalocerâmicas superior e
inferior em substituição às próteses totais, restabelecendo todas as
funções do sistema estomatognático.
REFERÊNCIAS
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during a four-year trial period. Int
J Oral Maxillofac Implant, v.2, p.277-84, 1987.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Rua
Mal. Hermes da Fonseca, 411
São Paulo - SP - Brasil
CEP 04020-000
|